警察人員免職復核審議委員會組織規程-第4條

警察人員申請復核免職案件時應填具申請書,戴明左列事項,向本部申請之,並以申請書副本分送原服務機關。
一、申請人之姓名、年齡、性別、籍貫、住所、原服務之警察機關及官等官階、職別。
二、免職令發布之機關、日期、文號及送達日期。
三、申請復核之事實、理由及證據。
四、年、月、日。
原服務機關應於收到前項申請書副本之日起十五日內,將卷宗及證物層轉本部。
本會於必要時並得指派委員調查之。